СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, субъект персональных данных: ______________________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган), зарегистрированного(-ой) по адресу: ________________________________, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных Чубареву Анатолию Александровичу (ИНН 190118332610), далее - "Оператор",
находящемуся по адресу: 655017, Россия, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Тараса Шевченко, д.72, кв. 88 с целью: исполнения договора __________________ № ____ от ______
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
1). Фамилия, имя, отчество.
2). Гражданство.
3). Пол.
4). Возраст.
5). Дата и место рождения.
6). Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.
7). Адрес регистрации по месту жительства.
8). Адрес фактического проживания.
9). Контактные данные - номер телефона, адрес электронной почты.
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:
сбор,
запись,
систематизацию,
накопление,
хранение,
уточнение (обновление, изменение),
извлечение,
использование,
передачу (предоставление, доступ),
обезличивание,
блокирование,
удаление,
уничтожение.
Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора (если обработка будет поручена такому лицу): _____________________________ (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП)), находящееся по адресу: _______________________ (адрес)
. Согласие действует до "__"______ ____ г.
Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
Субъект персональных данных (представитель):
_______________ | /___________________/ |
(подпись) | (Ф.И.О.) |
"__"________ ____ г.